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DISFUNCIÓN NEURÓGENA DE LAS VÍAS URINARIAS

Las funciones principales de la vía urinaria inferior es el almacenamiento y eliminación de la orina, los cuales están regulados por el sistema nervioso, que coordina la interacción entre la vejiga y el esfínter urinario.

Habitualmente la vejiga es capaz de almacenar la orina sin alcanzar una presión elevada. Por debajo de la vejiga, el esfínter urinario ayuda a que se almacene la orina y a prevenir la incontinencia (fuga o escape).

Para un almacenamiento normal, el músculo vesical (detrusor) debe estar relajado y el esfínter contraído. Para la micción, la vejiga se debe contraer para aumentar la presión y eliminar la orina, y el esfínter debe relajarse para permitir un vaciamiento fácil y completo sin resistencia.

Todo el proceso de la micción está regido por el cerebro, la médula espinal y los nervios periféricos. Las siguientes condiciones pueden generar disfunción miccional: demencia, ictus, esclerosis múltiple, tumor cerebral, neuropatía periférica, hernia discal, deformidad espinal, diabetes, radiación o cirugía previa pélvica, entre otros.

SÍNTOMAS

Los síntomas incluyen dolor vesical o pélvico, vaciamiento vesical lento o incompleto, plenitud abdominal, ausencia de sensación vesical, no saber cuándo orinar y sensación de urgencia para vaciar la vejiga.

Habitualmente las lesiones suprapontinas (cerebrales) causan síntomas de llenado, las espinales (infrapontinas-suprasacras) causan síntomas de llenado y vaciado, y las lesiones sacras e infrasacras síntomas de vaciado.

COMPLICACIONES

La disfunción neurógena de las vías urinarias puede llevar a alteración de la función renal causada por una alta presión en la vejiga, la pérdida de la capacidad para vaciar sí hay una presión elevada durante el llenado y vaciado, e infecciones urinarias recurrentes debido al vaciamiento incompleto o al reflujo vesicoureteral.

DIAGNÓSTICO

Hacen parte del diagnóstico la Historia clínica, la Exploración física, los Cuestionarios de calidad de vida, el Diario miccional, el Estudio urodinámico y la Función renal.

La Historia clínica es importante para determinar el diagnóstico y el tratamiento, se deben conocer las enfermedades previas y los síntomas, la medicación que se toma regularmente, los síntomas urinarios e intestinales y la función sexual.

La Exploración física incluye el examen de la sensibilidad y los reflejos del área urogenital, del esfínter anal y del suelo pélvico.

El Diario miccional es el registro del número y volumen de las micciones diurnas y nocturnas, del número y grado de los episodios de urgencia e incontinencia. Se realiza durante 24 horas y se registra durante 3 días.

El Pad Test (prueba del panal o compresa) es el registro del número y peso de los panales o compresas utilizados durante 24 horas, anotando la diferencia de peso entre la compresa seca y la pesada.

Los Cuestionarios de calidad de vida sirven para saber cuáles son las expectativas frente a la enfermedad y para monitorizar el tratamiento.

El Estudio urodinámico es una prueba en la que se llena la vejiga con líquido a través de una sonda y luego se vacía, evaluando la función vesical, mediante el registro de la presión dentro de la vejiga, de la sensación de urgencia que se presenta con el llenado vesical y de la contracción de los músculos de la pared abdominal. En determinadas ocasiones se puede realizar en combinación con Rayos X (Videourodinamia en la que la vejiga se llena de contraste para descartar reflujo entre otros) o realizando Electromiografía (valora las señales de los músculos del suelo pélvico, esfínter uretral y anal).

La Función renal se debe vigilar de cerca para evitar el desarrollo de insuficiencia renal, sobre todo en pacientes con lesiones en la médula espinal.

TRATAMIENTO

El propósito es restaurar la función vesical, mantener la continencia para mejorar la calidad de vida y proteger la función renal.

MEDIDAS CONSERVADORAS

Dentro de estas medidas está la micción programada y el vaciamiento vesical asistido (Maniobra de Credé).

Dispositivos como las compresas, panales y colectores peneanos (catéter en forma de condón para recolectar la orina) se utilizan para manejar la incontinencia.

REHABILITACIÓN NEUROLÓGICA

Dentro de la rehabilitación se encuentra los ejercicios del suelo pélvico (Kegel), el Biofeedback (técnicas de bioretroalimentación) y la estimulación eléctrica de nervios periféricos (estimulación del nervio Tibial posterior).

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

El manejo va dirigido a cada paciente, los medicamentos se usan en combinación con otras técnicas.

Los antimuscarínicos y los agonistas de los receptores adrenérgicos B3 están indicados para los síntomas de llenado de la vejiga, incrementando la capacidad vesical, tratando los síntomas de vejiga hiperactiva y reduciendo los episodios de incontinencia asociada.

Los alfa-bloqueantes están indicados para los síntomas de vaciado, mejorando la micción.

CATETERISMO INTERMITENTE

En caso de que la vejiga no se vacíe espontáneamente se debe utilizar una sonda para evacuar la orina, realizada por el propio paciente y de manera intermitente.

TOXINA BOTULÍNICA

Se utiliza como tratamiento de segunda línea para la vejiga hiperactiva y la incontinencia urinaria de urgencia. A través de un cistoscopio se inyecta la toxina botulínica en la pared vesical, con el fin de relajar el músculo de la vejiga (detrusor). Su efecto dura alrededor de 9 meses, y su aplicación repetida es necesaria para mantener el efecto. Es necesario vigilar durante el tratamiento la presentación de infección y de retención urinarias.

NEUROMODULACIÓN SACRA

Se colocan pequeños electrodos cerca de los nervios sacros para modular la actividad neurológica, estimulando a la vejiga y generando la micción cuando se activa. Está indicada como tratamiento de segunda línea para la vejiga hiperactiva y la incontinencia urinaria de urgencia.

ESFINTEROTOMÍA E INCISIÓN DEL CUELLO VESICAL

El corte del esfínter urinario se realiza cuando su resistencia o tono están muy aumentados e impiden el paso de la orina. Este procedimiento conlleva riesgo de incontinencia. La incisión del cuello vesical se puede realizar cuando hay fibrosis o engrosamiento secundarios a lesiones o a procedimientos previos.

CABESTRILLOS URETRALES

Se colocan por debajo de la uretra para reposicionarla e incrementar la resistencia al flujo urinario, impidiendo que se escape la orina. Está indicada en el manejo de la incontinencia urinaria de esfuerzo.

ESFINTER URINARIO ARTIFICIAL

Está compuesto por un manguito que comprime la uretra, un balón que previene la fuga y un dispositivo que controla la liberación de orina. Está indicada en la incontinencia urinaria de esfuerzo severa.

RECONSTRUCCIÓN DEL CUELLO VESICAL Y DE LA URETRA

Se realiza en casos seleccionados después de la falla de otros tratamientos.

ENTEROCISTOPLASTIA DE AUMENTO

Es la expansión quirúrgica de la vejiga utilizando parte del intestino para incrementar la capacidad vesical y disminuir la hiperactividad. Está indicada para vejigas de poca capacidad, en caso de que los síntomas no hayan mejorado con fármacos ni otros tratamientos.

DERIVACIÓN URINARIA

Es la sustitución de la vejiga nativa por un conducto que lleva la orina desde los riñones hacia el exterior. Esto puede mejorar la calidad de vida y proteger la función renal. Hay dos tipos de derivación, continente en la que se crea una neo-vejiga a partir de intestino generalmente, y no continente en la que se crea un estoma (orificio) en la pared abdominal que lleva la orina al exterior a través de una bolsa colectora.

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