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CÁNCER UROTELIAL DE VÍA URINARIA SUPERIOR (CU-VUS)

Dicha entidad corresponde a aquellos tumores o cáncer que aparecen en las vías urinarias superiores (cálices renales, pelvis renal y uréter).

Estos tumores son infrecuentes y sólo representan el 5%-10% de los tumores de la vía urinaria, siendo más frecuentes aquellos que afectan a la vía urinaria inferior (vejiga y uretra).

En comparación con los tumores del tracto urinario inferior, estos son más agresivos al diagnóstico, siendo invasores (de peor pronóstico) hasta en un 60% de los casos y con tasas altas de recurrencia (repetirse después del tratamiento) en la vejiga. En el 8%-13% de los casos hay presente un cáncer de vejiga concomitante (a la vez que el tumor de la vía urinaria superior).

FACTORES DE RIESGO DE CU-VUS.

Múltiples factores se han relacionado con el desarrollo de estos tumores, el principal es el tabaco. El consumo de alcohol también puede ser un factor de riesgo para desarrollar estos tumores. Ciertos productos químicos, predisposición familiar y factores genéticos se han visto relacionados con este tipo de tumor.

SÍNTOMAS.

Los síntomas al diagnóstico son escasos, pudiendo presentar sangre en la orina (hematuria en el 78-80% de los casos), dolor en la zona de los riñones o masa palpable en el área lumbar.

Podría presentar otros síntomas más inespecíficos como cansancio generalizado, pérdida de apetito, adelgazamiento, que serían síntomas de que la enfermedad esta avanzada (metastásica).

CLASIFICACIÓN Y ESTADIO.

Es importante clasificar este tipo de tumor en diferentes etapas según las características del tumor primario (es posible distinguir entre tumores papilares no invasivos, lesiones planas y carcinoma invasivo) así como de la presencia de afectación de ganglios linfáticos o la presencia de enfermedad en otros lugares del organismo (metástasis).

Estas distintas etapas basadas en las características descritas conferirán un mejor o peor pronóstico y ayudarán a su médico en la toma de decisiones terapéuticas al clasificar su tumor como lesión tumoral localizada o metastásica (con una supervivencia más pobre).

DIAGNÓSTICO.

Si usted tiene sangre en la orina o cualquier otro síntoma su urólogo le realizará una serie de estudios diagnósticos de cara a establecer la causa.

En primer lugar le preguntará sobre sus hábitos de vida, alergias y otras enfermedades que padezca así como sobre sus intervenciones quirúrgicas previas y su medicación.

Para diagnosticar este tumor es importante realizar algunas de las siguientes pruebas:

  • Exploración física: para detectar bultos o masas en su abdomen o tacto rectal/vaginal para valorar o descartar enfermedad avanzada vesical.
  • Analítica de orina para comprobar la sangre en la orina y una Citología de orina en busca de células cancerosas y excluir otras posibilidades.
  • Cistoscopia: es la prueba principal utilizada para diagnosticar el cáncer de vejiga, en este caso se realizará para descartar enfermedad a dicho nivel concomitante.
  • TAC abdomino-pélvico con contraste y fase excretora (urografía por tomografiía computerizada) (UroTAC): Aporta información sobre posibles tumores en los riñones o uréteres, localización, extensión, e información sobre los ganglios linfáticos y abdominales así como afectación de otros órganos. Es la prueba de elección.
  • Resonancia magnética: en caso de ser alérgico a los contrastes yodados o no poder realizarse la prueba anterior. Útil en caso de metástasis hepáticas.
  • Urografía intravenosa: técnica de imagen para examinar el tracto urinario. Puede ser utilizada para la evaluación del tracto urinario superior cuando la TC-urografía es no esta disponible.
  • Ureteropielografía retrograda (UPR): prueba en la que a través de un catéter en su uréter introducen contraste para dibujar la vía urinaria y diagnosticar lesiones en su aparato urinario superior.
  • Ecografía abdominal: no invasiva a realizar en un primer momento. No sustituye al TAC.
  • Ureteroscopia diagnóstica: Es un procedimiento quirúrgico que se utiliza para visualizar el uréter, la pelvis renal y el sistema colector y para realizar una biopsia de lesiones sospechosas. Ésta facilita también la extracción de una muestra de orina selectiva del riñón afecto para sus análisis (citología selectiva de orina).

FACTORES PRONÓSTICOS.

Previo a la elección del tratamiento de este tipo de tumores, es necesario estratificar el riesgo para valorar que pacientes van a ser susceptibles de tratamientos conservadores (endoscópicos o percutáneos) y cuáles van a requerir un tratamiento quirúrgico radical.

Los factores pronósticos establecidos están relacionados con el paciente (edad, genero, hábito tabáquico, enfermedades previas y estado funcional del paciente, localización de la lesión dentro del tracto urinario superior), la cirugía (retraso hasta la misma, afectación de los márgenes de resección, tipo de intervención) y la histología tumoral ( características del tumor en su análisis por el patólogo). Estos se relacionan con eventos adversos posteriores como la recurrencia en la vía urinaria (vesical/ vía urinaria superior), el desarrollo de metástasis y la supervivencia global.

En base a estos hallazgos clasificamos a los pacientes en pacientes de alto riesgo o bajo riesgo y tomamos decisiones terapéuticas quirúrgicas.

TRATAMIENTO.

El tratamiento de este de lesiones tumorales varía según es estadío y clasificación del tumor.

A- Enfermedad localizada (no metastásico) existen distintas opciones:
1. Cirugía de preservación del riñón: válida en lesiones de bajo riesgo, gracias a la cual sin comprometer los resultados oncológicos (curación de la enfermedad) reducimos las complicaciones y daños que causa una cirugía más radical. También se puede considerar este abordaje en caso de pacientes con un único riñón. Existen diversas opciones:

  • Ureteroscopia: consiste en eliminar de forma endoscópica la lesión tumoral ( a través del uréter, sin ninguna incisión o herida en el abdomen). En este caso es importante entender que existe la necesidad de una vigilancia estrecha y temprana.
  • Acceso percutáneo: Consiste en eliminar la lesión tumoral a través de una pequeña incisión en el costado que permite acceder al riñón y tratar lesiones en la pelvis del riñón o cálices inferiores. Puede existir riesgo de siembra tumoral en el trayecto.
  • Ureterectomía parcial: extirpar o eliminar unicamente el fragmento de uréter donde se encuentra la lesión. Implica una herida quirúrgica. Es válida dependiendo de la localización de la lesión.

2. Abordaje quirúrgico radical.

El estándar de tratamiento quirúrgico en los tumores de urotelio superior es nefroureterectomía radical. Fundamentalmente en tumor de alto riesgo. Consiste en la extirpación completa del riñón afecto y del uréter en su totalidad. Dicho procedimiento se puede realizar mediante una incisión en el abdomen (abierta) o de manera laparoscópica.

La resección/eliminación del uréter distal y su orificio se realiza porque existe un riesgo considerable de recurrencia tumoral en esta área y se puede realizar de diversas maneras (transvesical, extravesical o endoscópico).

Otros tratamientos:

3. Papel de la disección y eliminación de los ganglios linfaticos (Linfadenectomía): podría tener su principal indicación en tumores invasores sin afectación ganglionar (N0) no metastásicos (M0).

4. Quimioterapia perioperatoria como complemento de la nefroureterectomía radical: Los pacientes que se benefician de este tratamiento son aquellos con estadios avanzados y afectación ganglionar.

En el escenario de la investigación se está evaluando el uso de la quimioterapia previa a la intervención quirúrgica.

5. Instilación vesical adyuvante: inyectar dentro de la vejiga una única dosis postoperatoria de quimioterapia intravesical (Mitomicina C) poco después de la cirugía (entre 2 y 10 días) ya que así se reduce el riesgo de recurrencia de tumor vesical dentro del primer año.

B- Para la enfermedad metástasica (no localizada que afectan a otros órganos y estructuras) contamos con diferentes estrategias de tratamiento:

1. Nefroureterectomía radial: la indicación de la intervención quirúrgica en este contexto de la enfermedad se debe reservar principalmente para pacientes paliativos (con el objetivo de controlar la enfermedad sintomática y no curar la enfermedad).

2. Metastasectomía: No recomendada de forma generalizada. Únicamente la resección de lesiones metastásicas podría ser segura y oncológicamente beneficiosa en pacientes altamente seleccionados con una esperanza de vida razonable.

3.Tratamientos sistémicos:

  • Quimioterapia: podría ser eficaz para el tratamiento inicial con esquemas basados en platinos.
  • Inmunoterapia (Inhibidores del punto de control inmunitario: pembrolizumab y atezolizumab): para pacientes no candidatos a quimioterapia

SEGUIMIENTO

Después de su tratamiento para el cáncer de urotelio superior es imprescindible realizar un seguimiento para minimizar complicaciones y detectar y tratar nuevos tumores que aparezcan. Su urólogo le planteará un esquema de seguimiento adaptado a sus condiciones particulares.

El seguimiento estricto es obligatorio para detectar tumores de vejiga (la probabilidad aumenta con el tiempo), recurrencia local y metástasis a distancia.

Los regímenes de vigilancia se basan en la cistoscopia y la citología urinaria durante más de 5 años.

Si usted se ha sometido a una cirugía preservadora de riñón es necesario seguimiento estricto mediante procedimientos endoscópicos repetidos debido al alto riesgo de recurrencia de la enfermedad.

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