Nuevas técnicas de tratamiento de Litiasis. Técnica: Cirugía Retrógrada Intrarrenal (CRIR)
Introducción
La constante evolución en ureterorrenoscopia flexible (URF) tendente a disminuir el calibre y mejorar la deflexión de los endoscopios, junto al diseño de dispositivos de nitinol para la manipulación de la litiasis y el empleo del láser holmium, han extendido las posibilidades terapéuticas de una novedosa técnica quirúrgica: la cirugía retrógrada intrarrenal (RIRS) en el campo de la litiasis.
En un principio las indicaciones de RIRS se circunscribieron al tratamiento de los fracasos de la litotricia extracorpórea por ondas de choque (LEOC), principalmente en cálculos de polo inferior, limitándose su tamaño a 1,5 cm de diámetro. Actualmente se observa una clara tendencia a emplear esta cirugía en cálculos de mayor tamaño, múltiples e incluso coraliformes, disputándole el terreno a la nefrolitotomía percutánea (NLP) con el fin de evitar las potenciales complicaciones de esta última.
Ahora bien, si en litiasis de pequeño tamaño la CRIR consigue una tasa de éxito alta con escasa morbilidad, en litiasis >1,5 cm conlleva algunos contratiempos inherentes a la carga litiásica difíciles de solventar.
En primer lugar, un mayor consumo de tiempo quirúrgico, no sólo de litotricia con láser, sino como consecuencia de la necesidad de retirar la máxima carga de fragmentos para evitar su acumulación en el cáliz inferior.
Por tanto, a medida que aumenta el tamaño litiásico hay que aceptar una tasa de resolución menor y, consecuentemente, podría ser necesaria la repetición del procedimiento aunque éste último acontecimiento no suele ser frecuente.
Además el lavado de las cavidades renales mediante una vaina de cirugía minipercutánea junto a un Nefroscopio es un procedimiento técnico ideal para la cirugía retrógrada intrarrenal (CRIR) cuando la carga litiásica fragmentada es grande o si la anatomía de las cavidades renales puede dificultar la eliminación espontánea de los fragmentos.
Descripción de la Técnica quirúrgica
Con el paciente en posición de litotomía y bajo anestesia general comenzamos realizando una Ureterorrenoscopia quirúrgica (URS) rígida para dilatación del último tramo del uréter bajo visión. Pasamos una guía hidrofílica de 0,038″ hasta las cavidades renales. Sobre ella deslizamos una vaina de acceso ureteral (Navigator®) calibre 13-11 Fr, Boston Scientific / Flexor® 14,5-9,5Fr, Cook).
En algunas ocasiones si se encuentra dificultad de paso de la vaina, dilatamos el uréter pelviano con catéter balón (Uromax Ultra® 12Fr, Boston Scientific) durante 5 minutos. A continuación deslizamos sobre la guía un ureterorrenoscopio flexible (Olympus, 8,5 Fr) hasta la pelvis renal. Una vez inspeccionadas las cavidades renales y localizada la litiasis Procedemos a su fragmentación utilizando láser Holmium con fibras de 200 y 365 micras. (Figura 1). Cuando la litiasis asienta en un cáliz inferior, para evitar trabajar en deflexión forzada, procedemos a su movilización mediante cestilla de nitinol 1,7 Fr (N-Gage®, Cook) hasta el cáliz superior para realizar allí la litotricia. Si el tamaño litiásico o la impactación impide su desplazamiento, iniciamos una fragmentación grosera in situ que nos permite movilizar los fragmentos. Una vez completada la litotricia procedemos a extraer los fragmentos litiásicos a través de la vaina ureteral mediante su atrapamiento con la cestilla de nitinol. Finalizamos dejando un catéter ureteral 24 horas, o un catéter doble-J tres-cuatro semanas, según observemos las cavidades renales limpias o con restos litiásicos de pequeño tamaño.
