Litotricia extracorpórea por ondas de choque (LEOC)
El 7 de Febrero de 1980 en el Departamento de Urología de la Universidad de Munich, el Dr. Chaussy trató al primer paciente con un cálculo renal mediante litotricia extracorpórea por ondas de choque (LEOC). Cuarenta años después, ya nadie duda de que la LEOC ha revolucionado el tratamiento de los cálculos urinarios y desde la aparición de los aparatos de primera generación se han realizado numerosos avances tecnológicos. La localización de los cálculos y el bienestar del paciente durante las sesiones han ido mejorando y hoy día la LEOC parece haber alcanzado su máxima eficacia, al menos en su forma actual.
Aunque la LEOC no forme parte de las técnicas quirúrgicas propiamente dichas hay que tener en cuenta que el tratamiento de los cálculos urinarios mediante este procedimiento requiere la misma precisión y las mismas precauciones que los demás medios terapéuticos disponibles, por lo tanto, es indispensable que los pasos previos a una sesión de LEOC sean iguales a los demás métodos de tratamiento de los cálculos cuando hablamos del estudio e indicación de cada caso.
En la actualidad la LEOC es el tratamiento de primera elección en la mayoría de los pacientes con cálculos renales o ureterales que tratamos en nuestro Hospital QuironSalud en Málaga desde 2012. Debido a que actualmente disponemos de todos los tratamientos disponibles (endolitrotricia láser, nefrolitotomía percutánea láser, etc.), seleccionamos la técnica más adecuada para cada paciente según los factores individuales que inciden en el resultado y la seguridad del tratamiento aplicado.
Foto 1: Técnico de Litotricia durante el desarrollo de una sesión realizando el posicionamiento del paciente.
Los cálculos cuyo tamaño superan los 300 mm² de superficie en la radiografía directa de abdomen o aquellos cuya dureza es conocida justifican probablemente otro procedimiento endoscópico o quirúrgico como los anteriormente citados y no serían en principio buenos candidatos a ser tratados mediante LEOC. Asimismo, es importante no multiplicar inútilmente las sesiones cuando vemos que no existe fragmentación de la misma o la zona anatómica a tratar es el riñón. En caso de que sea necesario repetir el tratamiento, no debe tener lugar antes de transcurrida una semana como mínimo. En ocasiones y dependiendo de la localización de los fragmentos residuales milimétricos que no dan síntomas, se prefiere una simple vigilancia a sesiones complementarias difíciles y poco eficaces.
En general, la LEOC de los cálculos localizados en el uréter se lleva a cabo precozmente para no correr el riesgo de que disminuya la eficacia por impactación de los cálculos por el edema mucoso. Además del aspecto exclusivamente médico, también debe tenerse en cuenta el factor económico. Tratar un cálculo urinario mediante sesiones múltiples de LEOC representa, por lo general, un mayor coste económico, ya que está comprobado que los demás procedimientos (endoscopia, cirugía) pueden resultar eficaces en una sola sesión según el caso.
Foto 2: Tipos de generadores de ondas de choque: electrohidraúlico, electromagnético y Piezoeléctrico.
Datos clinicos importantes que valoramos previos a LEOC:
Estos son los datos de los pacientes que tenemos en cuenta antes de indicar un tratamiento con LEOC que podrían limitar la realización del procedimiento:
- Alteraciones de la coagulación.
- Marcapasos.
- Hipertensión arterial.
- Diabetes.
- Aneurisma aórtico-renal.
- Deformidades esqueléticas.
- Peso > 120 Kg. Estatura < 90 cm.
- Toma de fármacos: antiagregantes plaquetarios, etc
- Obstrucción de la vía excretora y/o nefropatía obstructiva.
Siguiendo el protocolo establecido, el control de los pacientes se ajusta a las mismas reglas que se aplican en una intervención quirúrgica. El registro electrocardiográfico y la saturación de oxígeno es permanente y bien visualizado por el técnico para comprobar en todo momento la estabilidad del paciente que esta siendo sometido a LEOC.
Foto 3: Fibra de láser de Holmium que utilizamos en caso de endolitotricia láser y Nefrolitotomía percutánea.
Actualmente en nuestra Unidad utilizamos la analgesia y sedación profunda con el objetivo de controlar el dolor y disminuir aun más los riesgos anestésicos de la LEOC.
En nuestra Unidad aplicamos la siguiente pauta de analgesia-sedación: previamente a la sesión se le coge una vía periférica y a continuación utilizamos Dolantina®. Su efecto es inmediato y esto nos permite que el paciente ya posea un grado de analgesia y sedación suficiente para iniciar la sesión con ciertas garantías.
Foto 4: Utilización de analgesia-sedación a base de Dolantina
Durante la sesión de litotricia a través de la vía periférica se administra de forma lenta Dolantina® según las necesidades analgésicas de cada paciente.
La localización de los cálculos renales se lleva a cabo mediante ecografía y/o radioscopia. Después de haber acoplado al paciente en la mesa con el cabezal de disparo en íntimo contacto con la zona que se va a tratar y habiéndole aplicado el correspondiente gel de acoplamiento que actúa como interfase se procede a localizar el cálculo, iniciando la sesión con baja intensidad en términos de potencia.
Foto 5: Posicionamiento del paciente para el tratamiento de un cálculo renal o del uréter lumbar
Generalmente se van incrementando la potencia y la frecuencia de los impulsos según la tolerancia hasta alcanzar una meseta. Lo habitual es que en el primer cuarto de la sesión alcancemos la mitad de la potencia disponible y las últimas 1500-1700 ondas podamos aplicarlas a una potencia máxima buscando la mayor eficacia y fragmentación. Siempre verificamos regularmente por control ecográfico o radioscópico la permanencia del cálculo en la zona focal. Ello también permite tener una idea del grado de fragmentación. La cantidad de impactos varía con la localización, el tamaño y la consistencia del cálculo. Sobre el uréter pueden hacerse unos 1000 disparos más que sobre otras localizaciones sin correr riesgos. Por supuesto en caso de fragmentación y por consiguiente no visualización de la litiasis inicial se detendrá la sesión en el número de ondas al que se haya llegado en ese momento.
Foto 6: Panel y consola de control radioscópico permanente
Foto 7: Verificación regular por control radioscópico de la permanencia del cálculo en la zona focal durante el tratamiento de un paciente
A veces es posible apreciar el éxito del resultado inmediato gracias a los sistemas de localización, pero en la mayoría de los casos ese resultado sólo podrá ser determinado mediante radiografía directa de abdomen efectuada algunos días después de finalizada la sesión, donde los pacientes son revisados en consulta con una radiografía simple de abdomen efectuada previamente y en función del estado clínico y de la prueba radiográfica se determina la actitud terapéutica a seguir. En ningún caso el intervalo entre sesiones de tratamiento es menor de una semana. Realizamos los tratamientos sin hospitalización; hacemos los tratamientos en régimen de Hospital de día sobre todo en pacientes del área de Málaga y provincia, y el alta se produce una o dos horas después de finalizado el tratamiento si la situación clínica lo permite, con la condición de que el paciente sea conducido a su domicilio por un acompañante.
El paciente al que se ha dado de alta hospitalaria con una prescripción de analgésicos y antiinflamatorios para tratar el dolor producido al expulsar los fragmentos debe conocer los riesgos de complicaciones propios de la LEOC y saber que debe consultar inmediatamente si surge algún problema (sobre todo fiebre o dolor), lo cual no es habitual. Si durante los días posteriores a la LEOC no se producen complicaciones, el paciente será visto nuevamente semanas después del tratamiento inicial (1ª sesión de LEOC) y en ese momento se practicará una radiografía simple de abdomen (o una ecografía en caso de cálculos radio-transparentes).
Los siguientes parámetros son registrados en cada revisión efectuada en consulta:
- Resultado de la desintegración.
- Evacuación de los fragmentos.
- Complicaciones.
- Medidas auxiliares utilizadas (catéteres doble J, etc…)
Si la desintegración de la litiasis es insuficiente, se procederá a programar al paciente a una nueva sesión de LEOC o habrá que valorar otras modalidades de tratamiento.
Los resultados de la desintegración son evaluados por medio de Rayos X y/o ecografía. La ausencia total de fragmentación o la fragmentación parcial pueden justificar una nueva LEOC u otro procedimiento en un plazo que depende de la estrategia elegida.
Criterios definitivos de exclusión a la hora de ofrecer LEOC como tratamiento de elección:
- Pacientes con anomalías anatómicas.
- Litiasis de gran tamaño (pseudo-coraliformes o coraliformes) que predicen dificultades en el tratamiento o se prevé un tratamiento secundario auxiliar diferente.
- Calcificaciones o aneurisma aórtico o calcificaciones de las arterias renales.
- Alteraciones de la coagulación no controlables.
- Riñón no funcionante no recuperable.
- Gestación.
Principios y conclusiones generales de la LEOC tras nuestra experiencia
La Litotricia extracorpórea por ondas de choque (LEOC) es actualmente un tratamiento simple y eficaz de los cálculos urinarios. Tiene amplias indicaciones porque posee todas las características de una técnica NO QUIRÚRGICA que no requiere anestesia general. La litotricia sigue siendo hoy día el método de elección de tratamiento en la mayor parte de las litiasis.
Actualmente disponemos de un Litotriptor Donier de última generación con una precisión y eficacia garantizada. Su eficacia en la fragmentación es espectacular, “pulverizando” las piedras y alcanzando altísimos niveles de éxito en tan solo una sesión de 1 hora aproximadamente de duración.
La LEOC ha alcanzado indudablemente cotas muy altas de efectividad en su forma actual. Aunque representa la base del arsenal terapéutico, en ningún caso se la debe considerar el procedimiento exclusivo para el tratamiento de los cálculos urinarios. Los demás procedimientos como endolitotricia láser y Nefrolitotomía percutánea láser son muy importantes y utilizados con buen criterio, permiten resolver rápida y satisfactoriamente situaciones en las que la LEOC no brindaría más que resultados parciales tras múltiples sesiones; por lo tanto, debe existir complementariedad entre los diferentes procedimientos actualmente disponibles.
Foto 6: Jesús Gómez, técnico actual de Litotricia Extracorpórea por Ondas de choque en Hospital Quirónsalud Málaga
Desde Junio de 2012 hasta abril de 2019 hemos tratado en nuestro Departamento más de 2000 pacientes. Nuestra eficacia en el éxito de los tratamientos alcanza casi el 90% de pacientes tratados en una sola sesión.
En la actualidad disponemos de cita directa para la realización de nuestros tratamientos de LITOTRICIA EXTRACOPORPÓREA POR ONDAS DE CHOQUE llamando al número de teléfono: 639 88 45 90 (Srta. María José)